İşsizlik Sigortası İşten Ayrılma Bildirgesi Örneği

1- İŞVEREN BİLGİLERİ

Adı soyadı/Ünvanı

İşyeri adresi

İl                                  İlçe :

SSK İşyeri Sicil No:

Ticaret Sicil No:

Kuruluş Tarihi (gün/ay/yıl):       /     /   

Ana çalışma alanı

Telefon No :                               Fax:

Kapsam                          Kamu                        Özel  

2- SİGORTALI BİLGİLERİ

Adı Soyadı:

SSK Sicil no:

İkamet Adresi:

İl :                                 İlçe :

Doğum Tarihi (gün/ay/yıl):      /     /

Doğum Yeri:

Telefon No :                               Fax:

Ana Adı:

Cinsiyeti                Kadın               Erkek  

Baba Adı:

193 Sayılı Gelir Vergisi Kanununun 31 inci maddesi kapsamında olanlar için doldurulacaktır.

Sakatlık derecesi %

Sakatlık vergi Dilimi     1          2          3  

3- SANDIK BİLGİLERİ (Sigortalı, 506 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamında ise doldurulur)

Sandık Adı

Sigortalı Sandık sicil no:

4- SİGORTALININ İŞYERİNDEKİ ÇALIŞMA BİLGİLERİ

İşe Giriş tarihi (gün/ay/yıl):      /     /   

İşten çıkış tarihi (gün/ay/yıl):     /    /

İşten Çıkış Nedeni:

İşyerindeki görevi:

Son aldığı aylık net ücret:

Son 120 gün içinde işyerindeki prime ilişkin kayıtlar (En son aydan başlayarak geriye doğru doldurulacaktır.)

Yıl

Ay

Aylık Prime Esas brüt kazanç

Aylık Prim gün sayısı

Ay içinde eksik prim gün sayısı var ise nedeni(Bu bölüme arka sayfada listelenen nedenlerden bir veya birkaçı yazılacaktır.)

Son üç yıl içinde bu işyerindeki işsizlik sigortası prim ödeme gün sayısı:

5-BİLDİRGE İŞLEMLERİ

Bildirgenin verileceği İŞKUR birimi:

Düzenleme Tarihi (gün/ay/yıl):     /        /

Sigortalıya Tebliğ tarihi (gün/ay/yıl):    /    /

Bu bildirgede yer alan tüm bilgilerin tam ve doğru olduğunu, yanlış veya eksik bilgiler bulunması halinde, Kurumca yapılacak haksız ve fazla ödemelerden doğabilecek her türlü sorumluluğun tarafıma ait olacağını kabul ederim.

                        İŞVEREN/YETKİLİ

             Adı. Soyadı, Ünvanı İmza, Kaşe

İşyerinden onaylı bu bildirge ve resmi kimlik belgesi ile birlikte işten çıkış tarihinden sonraki 30 gün içinde 5 nci bölümde yazılı İŞKUR birimine başvurmam gerektiğini biliyorum.

                                        SİGORTALI

                                    Adı Soyadı İmza

Genel Açıklamalar

İşten ayrılma bildirgesinde yanlış ve/veya eksik bilgiler bulunması nedeniyle sigortalı işsize yapılacak haksız ve fazla ödemelerden işveren sorumludur.

İşten ayrılma bildirgesini kuruma vermeyen işverenlere her bir fiil için ayrı ayrı 25/8/1971 tarihli ve 1475 sayılı İş Kanununun 33 ncü maddesine göre sanayi kasiminde çalışan on altı yaşından büyük işçiler için uygulanan aylık asgari ücretin iki katı tutarında idari para cezası verilir.

İşsizlik ödeneğine Hak Kazanma Şartları

4447 Sayılı kanunun 51 inci maddesine göre; hizmet akdinin sona ermesinden önceki son üç yıl içinde en az 600 gün sigortalı olarak çalışıp işsizlik sigortası primi ödemiş ve işten ayrılmadan önceki son 120 gün içinde sürekli çalışmış olmaları kaydıyla aşağıda belirtilen hallerde iş akdi feshedilenler işsizlik ödeneği almaya hak kazanırlar:

a) 1475 sayılı İş kanununun 13 üncü maddesi veya 854 sayılı deniz iş kanunu 16 ıncı maddesi ya da 5953 sayılı Basın mesleğinde çalışanlarla çalıştıranlar arasındaki münasebetlerin tanzimi hakkında kanunun 6 ncı maddesinin dördüncü fıkrasında belirtilen bildirim önellerine uygun olarak hizmet akdi işveren tarafından sona erdirilmiş olanlar,

b) Hizmet akdi, süresi belli olsun veya lomasın sürenin bitiminden önce veya bildirim önelini beklemeksizin 1475 sayılı iş kanununu 16 ıncı maddesinin (I), (II) ve (III) numaralı bentlerine veya 854 sayılı deniz iş kanununun 14 üncü maddesinin (II), (III) numaralı bentlerine veya 5953 sayılı Basın mesleğinde çalışanlarla çalıştıranlar arasındaki münasebetlerin tanzimi hakkında kanunun 7 inci maddesi ile 11 inci maddesinin 1 inci fıkrasına göre sigortalı tarafından feshedilmiş olanlar,

c)  Hizmet akdi, süresi belli olsun  veya olmasın sürenin bitiminden önce veya bildirim önelini beklemeksizin

1475 sayılı İş Kanununun 17 inci maddesinin (I) ve (III) numaralı bentlerine veya 854 sayılı Deniz İş Kanununun

14 üncü maddesinin (III) numaralı bendine veya 5953 sayılı Basın Mesleğinde Çalışanlarla Çalıştıranlar

ArasındakiıMünasebetlerin Tanzimi Hakkında Kanunun 12 nci maddesinin birinci fikrasına göre işveren

tarafindan feshedilmis olanlar,

d) Hizmet akdinin belirli süreli olması halinde, bu sürenin bitimi nedeniyle işsiz kalmak,

854 sayılı Deniz İş Kanununun  7 inci maddesinin (II) numarali bendinde belirtilen hizmet akdinin belirli bir

sefer için yapılmış olması nedeniyle sefer sonunda işsiz kalanlar,

e) İşyerinin el değiştirmesi veya baskasına geçmesi, kapanması veya kapatılması, işin veya işyerinin niteliğinin değişmesi nedenleriyle işten çıkarılmış olmak,

854 sayili Deniz İş Kanununun 14 üncü maddesinin (IV) numaralı bendindeki nedenlerle işsiz kalanlar,

f) 24/11/1994 tarihli ve 4046 sayılı Özelleştirme Uygulamalarının Düzenlenmesine ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değisiklik Yapılmasına Dair Kanunun 21 inci maddesi kapsamında işsiz kalanlar,

g) Yukarıdaki bentlerde belirtilen İş Kanunları kapsamına girmeyen sigortalılardan hizmet akitleri,

2821 sayılı Sendikalar Kanunu ile 2822 sayılı Toplu İş Sözlesmesi Grev ve Lokavt Kanunu  Kapsamında yapılmış

olan toplu iş sözleşmeleri veya toplu iş sözlesmesi bulunmayan hallerde Borçlar Kanunu hükümleri 

dogrultusunda (a), (b), (c), (d) ve (e) bentlerindeki hükümlere paralel olarak sona ermiş olanlar.

İşten Ayrılma Bildirgesinin Doldurulmasına  ilişkin Açıklamalar

4. Bölüme İlişkin Açıklamalar

 - Hizmet  akdinin  sona  erme  nedeni  belirtilecektir. 

(Örnek: 1475  sayılı  İş Kanununun 16 nci maddesi, Deniz İş Kanununun 14 üncü maddesi (II) numaralı bendi)

-Sigortalı işsizin işyerinde en son yaptığı görev açıkça belirtilecektir (Örnek: gece bekçisi, sekreter, oto boyacısı, bahçivan, muhasebeci vb.).

        1. Hastalık,

        2. Ücretsiz izin,

        3.Disiplin cezası,

        4.Gözaltına alınma,

        5.Hükümlülükle sonuçlanmayan tutukluluk hali,

        6.Kısmi istihdam,

        7.Grev,

        8.Lokavt,

        9.Genel hayatı etkileyen olaylar,

      10.Ekonomik kriz,

      11.Doğal afetler,

      12.İşe giriş, 

      13.İşten çıkış  nedenlerinden birisi olarak doldurulacaktır.

Çalışılan aylarda prim yatırılan gün sayısı ve prime esas kazançlar toplamı ilgili boşluklara yazılacaktır.

 Örnek: