Ana adı           :

T.C. Kimlik No :

D.yeri ve tarihi :

Adı  ve soyadı :

Vergi sicil no   :

Baba adı         :

Telefon no      :

I-  Bu kısım Vergi Dairesi/Mal
    Müdürlüğünce  doldurulacaktır.

              T.C
.....................VERGİ DAİRESİ BAŞKANLIĞI                                                 Tarih:   ...../...../...........
.....................Vergi Dairesi/Mal Müdürlüğü

       Yukarıda kimlik bilgileri yazılı sigortalının gerçek/basit usulde ticari kazanç veya serbest meslek kazancı nedeniyle gelir vergisi mükellefi olduğu  süreler aşağıda belirtilmiştir.

         Vergi Hesap No                    Mesleği                                  Başlangıç Tarihi                 Bitiş Tarihi .....................................          ...............................                  .................................            .......................
.....................................          ...............................                  .................................            ....................... .....................................          ...............................                  .................................            ....................... .....................................          ..............................                   .................................            .......................

                                             ONAYLAYANIN                                     İmza-Mühür
Adı Soyadı:
Ünvanı      :
Tarih         :

Not: Başka bir vergi dairesinde de kayıt varsa oradan da belge tanzimi gerekmektedir.

II- Bu kısım Kanunla Kurulu Meslek Kuruluşuna kayıtlı olduğu oda  tarafından doldurulacaktır.

        
Yukarıda kimlik bilgileri yazılı sigortalının meslek kuruluşumuza kayıtlı olduğu süreler aşağıda belirtilmiştir.
Terkle İlgili
Yönetim Kurulu Karar
Meslek Kuruluşunun Ünvanı          Üye No         Kayıt Tarihi        Bitiş Tarihi                 Tarih ve Sayısı
                                                                                                                        
............................................        .................      ....................       .................              ...................................
............................................        .................      ....................       .................              ...................................
............................................        .................      ....................       .................              ...................................

                      I. YETKİLİ                                                                             II.YETKİLİ
Adı, Soyadı, Görevi ve İmzası                                               Adı, Soyadı, Görevi ve İmzası
Tarih ve mühür

III-Bu kısım Esnaf ve
Sanatkarlar Sicili / Ticaret Sicil Memurluğu tarafından 
doldurulacaktır.

Yukarıda kimlik bilgileri yazılı sigortalının, Esnaf ve Sanatkar Sicili /Ticaret Sicil Memurluğumuza kayıtlı olduğu
süreler aşağıda belirtilmiştir.

 ..............Esnaf ve Sanatkar Sicili/        
Ticaret Sicil Memurluğu            Sicil No             Sicile Kayıt Tarihi      Sicil Kaydının Silindiği Tarih

................           ...........................       ............................................ 

                                                                     SİCİL MEMURUNUN                              Tarih ve Mühür
Adı Soyadı:
İmzası      :                                                                                                                        

IV- Sigortalı

      Tarafından

doldurulacaktır

      Sigortalılık  işlemlerimin yukarıdaki bilgilere göre yapılmasını,  yukarıda belirtilen kayıtların dışında başka bir (şirket ortaklığı dahil) kaydımın bulunmadığını, aksi tespit edildiği takdirde doğacak mali, cezai ve hukuki sorumluluğu kabul ettiğimi beyan ve taahhüt ederim.
Adresi :
...........................…………..                                                                                  İmza:
……………………………….                                                                                 Tarih:…./…./……..
…………….