1479 SAYILI KANUNA GÖRE

İSTEĞE BAĞLI SİGORTALILIK TALEP DİLEKÇESİ

T.C
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE (DEVREDİLEN)

........................

            Kurumunuz .................................... Bağ-Numaralı mecburi / muhtar  sigortalısıyım. Sigortalı çalışmamı sona erdirerek buna ait formu tanzim edip, İl Müdürlüğünüze ibraz etmiştim /ediyorum.

            1479 sayılı Kanunun değişik 79 uncu maddesi gereğince isteğe bağlı sigortalı olmak istiyorum .

            Bağ-Kur veya diğer sosyal güvenlik kuruluşlarına tabi olarak çalışmaya başladığımda, bu hususu  İl Müdürlüğünüze bildireceğim.

            Ayrıca tarımda kendi nam ve hesabıma çalışmamın olmadığı bağlı bulunduğum muhtarlıkça onaylanmıştır.

            Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.

   Adres                                                                       T.C. Kimlik No: ................................

.......................................                                                       Adı Soyadı :......................................

.......................................                                                       Tarih          :......../....../...............

.......................................                                                       İmza

      ......................

Telefon no:
E-mail Adresi :

STANDART FORM NO – İLK YAYIN TARİHİ: 10.031 – 01/01/2004                                REVİZYON NO – TARİHİ:  02 – 05/11/2007